Province de Luxembourg INSTITUT DES CADRES ET DE PROMOTION SOCIALE rue du moulin 4 - 6870 MIRWART - Tél. : 084/360022 - Fax. 084/360030 - Email : icps@province.luxembourg.be BULLETIN D'INSCRIPTION Année scolaire : .........../......... Formation : Bachelier en éducation spécialisée en accompagnement psycho-éducatif Nom : ........................................... Prénoms : ..................................................... Adresse : ............................................................................................................ Code postal : ................. Localité : .................................................................... Profession : ........................................................................................................ Téléphone : .............................. N°de carte d'identité : ..................................... Date et lieu de naissance (commune) : .............................................................. Nationalité : ....................................................................................................... Email : ................................................................................................................ DIPLOMES, BREVETS, CERTIFICATS DU CANDIDAT : ........................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Activité professionnelle : Nom de l'entreprise : ......................................................................................... Adresse : ........................................................................................................... Code postal : ....................... Localité : .............................................................. Téléphone : ........................................................................................................ Activité(s) dans le domaine socio-culturel : ........................................................ ............................................................................................................................ Horaire de cours : veuillez cocher votre préférence 0 Tous les jeudis + 1 lundi par mois 0 Tous les mardis + 1 vendredi par mois Fait à ............... ................... le ...................................... Signature (Vous pouvez soit imprimer cette page, la compléter et la renvoyer à l'ICPS, soit l'envoyer par courrier électronique, la compléter et la renvoyer à l'ICPS). Email : icps@province.luxembourg.be | 
